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神经科行医笔记第三季1急性眼肌麻



请回复“”获取“神经科行医笔记第二季(5)--脊髓梗塞治疗的“无奈”和预后判断的“概率考量”回顾前情!

即使在医学诊断技术高度发达的今天,神经科疾病的临床诊断仍然离不开基于临床细节的推理和分析,当医生在初次接诊一名所谓“怪病“的时候,将何去何从?是毫无目的开一堆检查?抑或即刻将患者转至其他医生处就诊?还是摈弃浮躁,按古典神经科临床诊断的思路给病人详细分析一下,找准定位和定性的方向并突破”22条军规”尽快给予相应的治疗?其中是非曲直,仁者见仁,智者见智,难以一言而概之。

一名老年女性,65岁,因“突发视物重影,双眼睑下垂25天”入院。患者于-02-02下午无明显诱因下出现视物成双,02-03清晨出现双眼眼睑完全下垂、双眼球无法活动,伴四肢乏力、头晕和行走欠稳,但日常生活仍能自理。无视物旋转和恶心、呕吐,无眼部疼痛、面部麻木、四肢感觉异常、呛咳和呼吸困难等。其病情约3天达到最严重状态,一天内无明显波动,无晨轻暮重现象。曾至外院就诊,行新斯的明试验阴性,遂按炎症予以地塞米松(10mgX5天)抗炎、弥可保和呋喃硫胺片营养神经、敏使朗抗眩晕等对症治疗,效果欠佳,为进一步诊治于02-27收治入院。

患者有高血压病史10年余,血压最高达/90mmHg,平日服用厄贝沙坦、北京降压0号降压,血压控制良好。否认有近期上呼吸道和消化道感染史,否认有不洁饮食食用史。

患者入院时查体:神智清楚,言语流利,智能佳,双眼瞳孔等大等圆,3mm,对光反射正常,双眼睑下垂,上睑遮盖瞳孔9-3点,双眼球完全固定(图1),未见眼震,面部感觉对称,双侧闭目肌、闭唇肌5级,鼻唇沟口角对称。余颅神经检查无阳性发现。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无明显增减,四肢腱反射迟钝,病理征阴性;无不自主运动;指鼻和快复动作可,跟膝胫欠佳,走一字步不稳,全身深浅感觉未见明显异常。

此病人当地出院的诊断是:1.眩晕综合征;2.全组眼动神经麻痹。显然极不专业,首先是没有把病人在短期内所有的症状以“一元论“归类,其次对神经科常用的“描述性诊断术语”不熟悉,“全组眼动神经麻痹”不够标准,难以在同行间形成共鸣。

提炼一下这个病人的核心症状,其实就是眼肌麻痹。然而,如何考虑这样一个病人的诊断并进行鉴别?如何避免从诊断过度到治疗的“22条军规“?能确定这个病人经过治疗会有效么?让我们回到古典临床神经科模式,采用“根据症候描述假设定位和定性诊断----根据体格检查进一步验证上一步的假设并提出修正----整合病史和查体信息给出初步定位和定性诊断,开具辅助检查的清单,并预判辅助检查可能会出现的阳性结果----根据辅助检查的结果和临床诊断考虑进行相互印证----获得满意的诊断解释,自信满满地尽快给予有效治疗”。

预知后事如何,且听下回分解!

名词解释:22条军规----是美国作家约瑟夫·海勒的代表作《Catch22》中所描述的悖论:在军队中要想不上战场只有让医生证明你疯了,要让医生诊断你必须提出申请,而提这种申请意味着你怕死,也就是你没疯。类比一下,在医疗中审视诊断和治疗的关系何尝不是如此?

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